Una cirugía negada y un fallo a favor: la Justicia ordenó a Ipross cubrir la operación de una paciente

Nunca imaginó que un accidente en la vía pública en agosto de 2023 la llevaría a una lucha judicial contra su propia obra social. Luego de una fractura en la mandíbula y una cirugía en Bariloche que no dio los resultados esperados, una mujer se vio obligada a buscar una nueva intervención. Sin embargo, Ipross, la obra social de los empleados públicos de Río Negro, le negó la cobertura de la cirugía ortognática recomendada por especialistas. Qué resolvió la Justicia.

Cansada de los trámites y la falta de respuestas, la paciente presentó un recurso de amparo ante la Justicia provincial. Su objetivo estaba claro: necesitaba obtener la cobertura completa de la operación para recuperar su calidad de vida. La semana pasada, la jueza Laura Clobaz falló a su favor y ordenó a la obra social que cubra la totalidad del procedimiento.

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El caso: de una derivación fallida a un amparo judicial

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La afiliada de Ipross había sido derivada en primera instancia a una médica, pero esta doctora no realizaba el tipo de cirugía que requería su caso. Ante esto, la remitió a Carlos Soto, un especialista en cirugía ortognática de la Fundación Face.

La recomendación fue clave en el proceso judicial. La mujer argumentó que si Ipross había autorizado su atención con una médica que no era prestadora, debía también cubrir la derivación que ella misma indicaba. A pesar de esto, la obra social intentó derivarla nuevamente, esta vez con otro profesional, quien, según la obra social, sí era prestador.

Sin embargo, en el expediente quedó demostrado que el médico en cuestión no era prestador de Ipross y que, aunque estaba capacitado para la cirugía, no era el profesional recomendado para el caso.

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El fallo judicial: una sentencia contundente

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La jueza Clobaz consideró que la negativa de Ipross carecía de fundamentos sólidos. En su resolución, enfatizó que no se trataba de una simple elección de médico por parte de la paciente, sino de una derivación médica dentro de la misma obra social.

Además, tuvo en cuenta que la mujer ya había atravesado una cirugía anterior con resultados deficientes, lo que reforzaba la necesidad de un especialista en quien pudiera confiar. Basándose en precedentes judiciales, la magistrada concluyó que debía priorizarse la recomendación del médico tratante.

Así, ordenó a la obra social que cubriera la totalidad de la cirugía, incluyendo los honorarios médicos, instrumental e insumos quirúrgicos. También determinó que, si fuera necesario, se efectuara el pago directo al prestador como excepción a la normativa de la obra social.

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Los argumentos de IPROSS y el impacto del fallo

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Desde Ipross sostuvieron que su sistema no permite la libre elección de profesionales y que los afiliados deben atenderse con los prestadores contratados. Sin embargo, el tribunal dejó en claro que este no era el caso, ya que la misma obra social había autorizado la primera consulta con una médica fuera de su cartilla.

El fallo sienta un precedente importante para otros afiliados que enfrenten situaciones similares. En los últimos años, diversos pacientes han recurrido a la justicia para obtener coberturas que les fueron negadas, especialmente en casos de tratamientos especializados.

Además de ordenar la cobertura de la cirugía, la jueza Clobaz impuso las costas del proceso a la prestadora. Esto significa que la obra social deberá hacerse cargo de los gastos judiciales generados por la demanda de la paciente.

Este caso puso sobre la mesa el debate sobre las prestaciones de las obras sociales y el acceso efectivo a la salud. Para ella, la sentencia representa más que una victoria legal: terminó convirtiéndose en la posibilidad de recuperar su calidad de vida y dejar atrás un largo camino de incertidumbre.